Изображение Государственного герба
Российской Федерации

                          СВИДЕТЕЛЬСТВО
                        О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

__________________________________________________________________
                             фамилия
__________________________________________________________________
                          имя, отчество
__________________________________________________________________
                          гражданство и
__________________________________________________________________
      национальность (вносится, если указана в записи акта
                        о перемене имени)
"__" _______________________ ____ г.
          дата рождения
__________________________________________________________________
                         место рождения
__________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, имя, отчество на ___________________________
__________________________________________________________________
о чем ______________ года _______________ месяца ___________ числа
составлена запись акта о перемене имени N _____________
Место  государственной регистрации _______________________________
                                       наименование органа загса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                       Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П.                   Руководитель органа
               записи актов гражданского состояния   _____________

                          серия, номер